■ 청구내역
- 청구 상병명: 기타 명시된 심장부정맥, 관상동맥류 및 박리, 인공소생에 성공한 심장정지
- 주요 청구내역:
■ 심의결과
○ 이 건은 심실세동에 의한 심정지 발생 후 시행한 관상동맥조영술 등을 확인 시 급성관상동맥증후군의 증거가 명확하지 않으며, flecainide 자극검사에서 부루가다 심전도가 확인되므로 부루가다 증후군에 의한 심실세동으로 판단되어 심율동 전환 제세동기 삽입술을 요양급여로 인정함.
■ 심의내용
○ 심율동 전환 제세동기 거치술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16. 9. 1.시행)에 의거, 심실세동에 시행하는 경우는 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실빈맥에 의한 심정지, 나. 구조적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥이 발생한 경우, 다. 구조적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥환자에서 다른 치료방법으로 조절되지 않는 경우, 라. 원인을 알 수 없는 실신 환자에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 지속성 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사에 의해 유발되는 경우에 요양급여를 인정함.
○ 이 건(남/38세)은 ’17. 4. 2. 심실세동에 의한 심정지가 발생하여 제세동 및 심폐소생술 후 자발 순환 회복되어 타 요양기관 응급실 내원함. 타 요양기관에서는 심실세동 발생 원인이 급성관상동맥증후군인 것으로 판단하여 좌관상동맥 중격 분지(Lt coronary artery septal branch)에 관상동맥스텐트삽입술 후 해당 요양기관으로 전원 됨(’17. 4. 2.) 해당 요양기관에서 시행한 flecainide 자극검사에서 ST 분절 상승이 확인되어 부루가다 증후군(Brugada syndrome)에 의한 심실세동으로 판단하고 심율동 전환 제세동기 삽입을 시행함(’17. 4. 14.). 이에 진료내역 참조하여 심실세동의 가역성 여부 판단 및 심율동 전환 제세동기 삽입술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.
○ 제출된 관상동맥조영을 확인한 결과 좌관상동맥 중격 분지(Lt coronary artery septal branch)는 작은 가지 혈관으로 허혈 범위가 작고 이로 인한 심근표지자의 상승 정도가 높지 않아 급성관상동맥증후군으로 판단되지 않음.
○ 또한, flecainide 자극검사에서 ST 분절 상승이 현저하여 전형적인 부루가다 양상의 심전도가 확인됨.
○ 따라서 이 건은 부루가다 증후군에 의한 심실세동으로 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동에 의한 심정지로 판단되므로 심율동 전환 제세동기 거치술을 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 인정기준 (보건복지부 고시 제2016-151호, 2016. 9. 1.시행)
○ Duglass P. Zipes et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th Edition. 2018.
○ ESC guideline for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2015.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.
■ 청구내역
- 청구 상병명: 불안정 협심증, 팔로네 징후, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압, 방실차단, 2도
■ 심의결과
○ 이 건은 팔로네징후로 임상전기생리학적검사에서 지속성 심실빈맥이 유도되고 좌심실 기능 저하가 확인되어 심율동 전환 제세동기 삽입술을 요양급여로 인정함.
■ 심의내용
○ 이 건(남/28)은 1990년 팔로네징후(Tetralogy of Fallot, TOF) 진단 받고 2도 2형 방실차단으로 '16. 11. 15. 심박기거치술(pacemaker)을 시행한 환자로, 반복적인 실신으로 내원하여 '18. 11. 5. 임상전기생리학적검사에서 심실세동 유발되어 '18. 11. 13. 심율동 전환 제세동기 삽입술을 시행하였으나, '18. 11. 1. 기립경검사 결과 양성으로 심장성 실신으로 판단하기 모호하여 임상전기생리학적검사에서 전기적 자극으로 유발된 심실세동과 실신의 연관성 및 팔로네징후 환자에서 심율동 전환 제세동기 삽입술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.
○ 이 건은 반복적인 실신('17년 1월 1번, '18년 10월 2번)으로 입원하여 실신의 원인을 규명하기 위해 임상전기생리학적검사, 기립경 검사 등을 시행함. 임상전기생리학적검사의 전기적 자극으로 심실세동이 유발되었으나, 기립경 검사 결과 양성이고 심혈관 조영술 및 24시간 심전도에서 특이소견이 확인되지 않음. 따라서, 실신의 원인이 불명확 함.
○ 제출된 진료기록 등을 검토한 결과, 심박기(Pacemaker)를 삽입 중으로 QRS 간격은 확인할 수 없으나, 임상전기생리학적검사에서 전기적 자극으로 심실세동이 유발되었으며 '18.10.30. 시행한 심초음파에서 심구혈률 48.8% 확인됨.
○ 따라서, 임상전기생리학적검사에서 심실세동이 유발되었으므로 지속성 심실빈맥이 유도되는 경우에 해당되며, 심초음파에서 좌심실 기능 저하가 확인되어, 심율동 전환 제세동기 거치술 인정기준(보건복지부 고시 제2018-185호, ’18. 11. 1.시행)에 의거, 팔로네징후 환자에서 급성 심장사 위험인자 4가지 중 2가지를 만족한 상태로 판단되므로 심율동 전환 제세동기 삽입술을 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 인정기준 (보건복지부 고시 제2018-185호, 2018. 11. 1. 시행)
○ AHA/ACC/HRS guideline for managemnet of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2017.
○ ESC guideline for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2015.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.
청구내역(남/67세)
○ 청구 상병명: 심실성 빈맥, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 불안장애, 순수 고콜레스테롤혈증, 심방세동, 기타 및 상세불명의 순환계 합병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병
■ 심의결과
○ 이 건은 심율동 전환 제세동기 삽입술 당시에는 특발성 심실빈맥으로 판단되었으나, 저장된 심전도(ICD electrogram)에서 심실세동으로 인한 적절한 전기충격(appropriate ICD shock)이 확인되어, 심율동 전환 제세동기 유지가 타당하다고 판단되므로, 심율동 전환 제세동기 교환술을 요양급여로 인정함.
■ 심의내용
○ 이 건(남/67세)은 지속성 심실빈맥으로 내원하여 심율동 전환 제세동기 삽입술을 시행(2008.11.11.) 하였으나, 특발성 심실빈맥으로 판단되어 심율동 전환 제세동기 삽입술이 요양급여로 인정되지 않았음. 이후 항부정맥 약제[sotalol(품명: 소타론정 등)] 투여하여 경과 관찰 중 심박수 200회/분 이상의 지속성 심실빈맥으로 인한 전기 충격(ICD shock)이 발생하였고(2014.6.24.), 심율동 전환 제세동기 배터리 소진 상태(elective replacement indicator, ERI) 도달하여 자200-2나 심율동 전환 제세동기 교환술을 시행(2015.10.19.)한 건으로, 자200-2나 심율동 전환 제세동기 교환술의 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.
○ 심실빈맥에 시행하는 심율동 전환 제세동기 삽입술은 관련 급여기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1.시행)에 의거, 돌연사 위험이 있는 환자에서 심장돌연사의 위험을 줄이면서 생존을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지, 나. 기질적 심질환이 있는 자발성 지속성 심실빈맥환자, 다. 기질적 심질환이 없는 자발성 지속성 심실빈맥환자에서 다른 치료 방법으로 조절되지 않는 경우, 라. 실신에 대한 충분한 평가로도 원인을 알 수 없는 실신에서 임상적으로 연관되고 혈역동학적으로 의미있는 심실빈맥이나 심실세동이 임상전기생리학적검사(EPS)에 의해 유발되고 약물치료는 효과가 없거나 복용을 못하는 경우 요양급여를 인정함.
○ 제출된 진료기록을 검토한 결과, 저장된 심전도(ICD electrogram)에서 심박수 200회/분 이상의 심실세동으로 인한 적절한 전기충격(appropriate ICD shock)이 확인되었으며(2014.6.24.), 소견서에 따르면 ICD 삽입술 당시 임상전기생리학적검사(EPS)에서 심실빈맥이 유발되지 않아 고주파절제술이 어려운 상황이었고, 항부정맥 약제[sotalol(품명: 소타론정 등)]를 복용 중에도 심실세동이 발생하여 다른 치료방법으로 조절되지 않는 경우로 심율동 전환 제세동기 유지가 필요하다고 주장하였음.
○ 따라서 이 건은 심율동 전환 제세동기 삽입술 당시에는 특발성 심실빈맥으로 판단되었으나, 저장된 심전도(ICD electrogram)에서 심실세동으로 인한 적절한 전기충격(appropriate ICD shock)이 확인되어, 심율동 전환 제세동기 유지가 타당하다고 판단되므로, 심율동 전환 제세동기 교환술을 요양급여로 인정함.
■ 참고
○ 심율동 전환 제세동기 거치술[경정맥] 인정기준(보건복지부 고시 제2008-311호, 2008.5.1. 시행)
○ 대한내과학회. Harrison's 내과학. volume 2. 제19판. MIP. 2017.
○ Mann Duglass L, et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Saunders. 2015.
○ ESC guideline for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. 2015.
○ ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. 2012.
- 청구 상병명: 확장성 심근병증, 상세불명의 심부전, 오래된 심근경색, 기타 형태의 협심증, 상세불명의 고혈압
■ 심의내용
○ 심장재동기화치료(CRT-D, CRT Defibrillator)는 현 고시에 의거 CRT-P(CRT-Pacemaker)와 ICD(Implantable Cardioverter-Defibrillator) 기준에 모두 적합한 경우에 요양급여로 인정하며, 동 기준 이외에 시행한 경우에는 시술료 및 치료재료 비용은 전액본인이 부담하고 있음.
○ 동 건(2사례)은 거동가능한 NYHA Class IV 환자로 판단하여 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator)를 시행하였으나 입원 중 도부타민을 사용한 경우로 진료내역 및 검사결과 참조하여 거동가능한 NYHA Class IV의 인정여부 및 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator)요양급여 인정여부에 대해 논의하고자 부의됨.
○ 동 건은 진료기록부(검사결과, 경과기록, 투약기록 등)등과 전반적인 환자상태를 고려하여 아래와 같이 사례 결정함.
- 아 래 -
▶ A사례(여/60세)
: 동 사례(여/60세)는 확장성 심근병증, 수축성(울혈성)심부전으로 '13.10.25. 입원하여 ‘13.11.27. 심장재동기화치료(CRT-D, Cardiac Resynchronization Therapy Defibrillator)를 시행하고 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 청구하였음. 입원 중 도부타민을 사용한 내역으로 도부타민 투여상태의 시술은 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 인정하기 어려워 조정된 환자로 도부타민 사용은 pitting edema control을 위해 사용한 것이며 거동가능한 상태의 환자였다고 이의신청함.
제출된 진료기록부(검사결과, 간호기록, 투약기록 등)등 검토결과 입원전까지 1년 이상 적절한 약물치료(ARB, beta blocker, diuretics) 내역이 확인되었으며‘13.10.25. 입원 후 시술 전까지 “활동량 증가함, 보호자 동반하에 운동함, 병동보행함, pitting edema 지속됨“이라는 내용 기재되어 있음.
동 사례의 환자는 진료기록부를 참조하였을 때 거동이 가능한 NYHA Class IV 환자로 판단되며 도부타민은 pitting edema 조절을 위해 사용할 수 있다고 판단됨. 따라서 동 사례에 산정된 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 사례로 요양급여로 인정하기로 함.
▶ B사례(남/60세)
: 동 사례(남/60세)는 급성 심근경색으로 2002년 관상동맥 우회로술 시행 받았으며 이후 지속되는 호흡곤란 및 가슴통증으로 2009년 관상동맥 스텐트 삽입술 시행 받은 환자로 '13.3.10 dyspnea로 응급실 통해 입원하여 약물치료 후‘13.3.18. 심장재동기화치료(CRT-D, CRT-Defibrillator)를 시행하고 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술을 청구하였음. 시술 후 신장기능 악화로 CRRT 시행하였으나 의식저하, 맥박저하소견 보이며 '13.4.9. 사망하였음. 입원 중 도부타민을 사용한 내역으로 도부타민 투여상태의 시술은 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 인정하기 어려워 조정된 환자임.
이에 요양기관에서 평소 NYHA Class II-III 로 유지되었으며 심기능 악화되어 NYHA Class IV 로 악화가 반복되던 환자로 급성 치료 후 증상 호전되어 장기적 치료 계획으로 심장재동기화치료(CRT-D)를 시행하였으며 시술 당시 환자는 거동이 가능한 상태였고 호흡곤란도 급성기에서 다소 호전된 상황으로 NYHA Class IV의 급성기 치료로 사용한 것이 아니라는 내용의 이의신청 소견서 제출함.
제출된 진료기록부(검사결과, 간호기록, 투약기록 등)등 검토결과 “가슴 불편감 및 숨찬감 호소 없음. 병동 내 ambulation 하는 중임” 기록 있으며, 입원 전까지 1년 이상 적절한 약물치료(ARB, beta blocker, diuretics) 내역이 확인되었음.
동 사례의 환자는 진료기록부를 참조하였을 때 거동이 가능한 NYHA CLASS IV환자로 판단됨. 따라서 동 사례에 산정된 자200-2 가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 관련 재료대는 사례로 요양급여로 인정하기로 함
〇 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호,'08.5.1.)
〇 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, '08.5.1.)
〇 Douglas L. Mann MD. et al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier. 2015
〇 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
〇 Ratika Parkash, MD, MSc, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on the Use of Cardiac Resynchronization Therapy: Implementation. Canadian Journal of Cardiology vol.29, 2013. p.1346-1360,
〇 Jaimie Manlucu, MD, Anthony S.L. Tang, et al. Whom Should I Refer in 2014 for Cardiac Resynchronization? Canadian Journal of Cardiology. vol 30. 2014. p. 675-678
○ 상병: 심실세동, 인공소생술에 성공한 심장정지, 상세불명의 급성 심근염, 완전 심방실 차단, 상세불명의 고혈압, 상세불명의 심부전, 상세불명의 신 증후군, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 식도염을 동반한 위-식도역류병, 처치 후 갑상선기능저하증, 갑상선의 악성 신생물, 상세불명의 천식, 기타 급성 위염, 욕창궤양 및 압박부위 제1단계, 상세불명의 간질환
■ 심의내용
- 동 건(남/52세)은 사구체신염(Membranous Glomerulonephritis, MGN)으로 치료 중 쇠약감(general weakness), 어지럼증(dizziness)으로 금년 3월 타병원 입원 시 열(fever)발생하고 심전도상 우각차단(Right bundle branch block, RBBB)과 심근경색(ST elevation MI, STEMI) 의심하여 본원으로 전원 됨. 응급으로 시행한 관상동맥 조영술상 의미 있는 협착 소견 없었고, 심장초음파상 급성 심근염(Acute myopericarditis)으로 치료 경과 관찰 중 심실세동 발생하여 제세동(Defibrillation)시행함. 심근염의 흉터 조직에서 기원한 심실 빈맥으로 판단되어 ICD insertion(금년 4월)함. 진료내역 참조 급성 심근염 진단 하에 심실세동 발생하여 시행한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.
- 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도 등)를 면밀히 검토하여 재 논의한 결과, 동 건은 급성 심근염이 회복되는 과정에 발생한 심실세동(Ventricular Fibrillation, VF)으로 비가역성인 Scar 형성이 고착된 것으로 보기 어렵고, 일부 부루가다 증후군(Brugada syndrome)을 의심할만한 심전도 소견이 보였으나 심실세동 전 후 심전도에서 이에 합당하지 않다고 판단함.
- 따라서 동 건의 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.
※ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine , Ninth Edition, 2012
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ aetna: Clinical Policy Bulletin: Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 05/31/2013)
- 상병: 원광상동맥의 죽상경화성 심장병, 인공소생술로 성공한 심장정지, 관상동맥성형술 삽입물 및 이식편의 존재
양성 고혈압, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 수축성(울혈성)심부전
상세불명의 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착, 상세불명의 고지혈증, 기타 명시된 간질환
■ 심의내용
○ 동 건(남/73세)은 약 2개월 전 고혈압 진단받고 약 복용 중, 금년 6월 급성심정지 및 의식변화로 119 이송 도중 심실세동 발생되어 제세동 및 심폐소생술을 실시하였고, 응급실 도착 당시 회복되어 응급으로 관상동맥 조영술 시행함. 관상동맥협착질환으로 금년 6월 경피적관상동맥스텐트삽입술(좌전하행동맥 & 좌회선동맥에 스텐트 삽입함, 우관상동맥은 만성적 전 폐쇄증임(CTO)) 시술하고 특이 합병증은 발생하지 않았으나 심실세동으로 인한 심정지로 금년 7월 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입함.
1차 심사 시 급성 ST분절상승 심근경색에 의한 일시적인 심근허혈로 인해 발생한 심정지로 판단되어 ICD를 심사 조정하였으나, 심정지는 급성심근경색으로 인해 발생한 것이 아니라 우 관상동맥의 만성적 전 폐쇄증으로 인한 scar가 심실세동의 직접적인 원인이라는 소견으로 이의신청을 제기함.
○ 제출된 진료기록 및 검사 결과지(심전도, cardiac biomaker) 등 검토 결과 동 사례는 특이 병력이 없었고 흉통 등 증상 기록이 없으며 심실세동 심정지 직후 시행한 심근 효소 검사 결과 상 증가(Troponin I:15.70, CK-MB:6.2등) 소견과 심전도상 Ⅱ, Ⅲ, aVF에서 ST elevation이 확인됨.
○ 따라서 심실세동 발생은 급성심근허혈과 직접 관련된 것으로 보이며 이로 인한 primary VF로 일시적 가역적 원인으로 판단되며 scar로 인한 심실세동으로 보기 어려운 바, 동 건의 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니 함.(기각)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)
○ 상병: 심실성 빈맥, 상세불명의 장의 혈관장애, 기타 명시된 열, 패혈성쇼크 ,급성 복막염, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의 독성 간질환, 변비 ,상세불명의 응고 결함, 클로스트리듐 디피실리에 의한 장결장염, 산증, 말기 신장병을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병, 만성 신장질환(5기),기타 명시된 패혈증, 파종성 혈관내 응고[탈피브린증후군],기타 섬유모세포 장애, 골반 부분 및 대퇴, 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌손상
■ 심의내용
○ 동 건(여/65세)은 20년 전 승모판막치환술 수술 후 Warfarin 복용중이며 11년 전 ESRD(End Stage Renal Disease, d/t MPGN)로 복막투석 하는 자로, 금년 2월 대장 용종 절제술 시행 후 입원 다음날 갑작스런 심실빈맥으로 인한 심정지로 심폐소생술 후 소생되어 중환자실로 전실됨.
심정지 당시 진료기록부상 맥박(-), 호흡(-), VT with pulseless로 제세동 시행 후 서맥 20-30회이며, 심장초음파상 심구혈률:32%, r/o 확장성 심근병증, 관상동맥 조영술:Normal, follow up으로 시행한 심장초음파상 심구혈룰:35%로 확인됨.
이후 중환자실에서 수차례 심실빈맥 있어 심율동전환(cardioversion) 시행하였고 idiopathic irreversible VT에 의한 hemodynamic unstability로 판단하여 금년 3월 ICD를 삽입하여 논의한 결과,
○ 제출된 진료기록 및 검사 결과지(심전도, 중환자실기록지 등) 및 전문가에 의하면 VT/VF는 Bradycardia로 인한 Torsade de pointes로서 가역성이 있다고 판단되며, 전반적 진료내역 참조 ICD의 삽입은 타당하지 않은 것으로 사료됨. 따라서 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(고시 제2008-31호,‘08.5.1.시행)
○ 상병명 : 심실성 빠른맥, 기타 명시된 전도 장애, 연축의 기재가 있는 협심증, 달리 분류되지 않은 무산소성 뇌 손상, 상세불명의 심장정지, 파종성 혈관내 응고
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기 삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 (보건복지부고시 제2008-31호, ‘08.5.1.시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 20 Coronary Arteriography and Intravascular Imaging, CHAPTER 35 Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. [ Indications for Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy ]
■ 심의내용
- 동 건(남/39)은 ‘10.2.18일 특이 병력 없이 운동 중 심정지 발생하여 응급구급요원이 제세동기 및 전기적 심조율전환 1회 시행 후 해당요양기관 응급실 내원하여 입원한 환자로, ‘10.2.22일 관상동맥조영술 시행 중 우측 관상동맥(right coronary artery, RCA) 부위에 카테터가 진입되지 않아 ‘10.2.23일 컴퓨터단층촬영 관상동맥 혈관조영술(Coronary CT Angiography)을 실시한 결과 우측 관상동맥의 기시 이상(anomalous origin of RCA) 소견이 있는 상태에서 ‘10.3.2일 심율동전환제세동기 삽입술을 시행함.
- Anomalous origin of RCA로 운동 중 심실세동이 발생한 경우는 관상동맥 우회로조성술(CABG)이 절대적인 예방, 치료법이므로 동 건에 실시한 심율동전환제세동기 거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기 삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 (보건복지부고시 제2008-31호, ‘08.5.1.시행)
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부고시 제2008-57호, ‘08.7.1.시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 35 Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. [Indications for Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy]
■ 심의내용
- 동 건(남/60세)은 내원 전일 과음 후 새벽 4시경 흉통, 심계항진, 발한, 호흡곤란으로 ‘08.11.8일 실신하여 의원 경유 심실빈맥(Ventricular Tachycardia, VT) 의심되어 해당 요양기관 응급실로 전원 후 전기적 심조율전환 실시 후‘08.11.11일 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입한 건으로, 특발성 심실빈맥으로 확인되어 심사조정 및 이의신청 기각 후 심판청구 제기된 건임.
- 의사소견서 상, 동 환자는 ‘08.11.8일 응급실 내원 시 심박수 221회의 매우 빠른 심실빈맥 환자로 전기적 심조율전환으로 회복되지 않았었고 심실빈맥이 심실세동으로 되려 하는 상황에서 전기적 심조율전환에 의해 겨우 회복되었던 경우로 고주파절제술을 먼저 시도하였으나 심실빈맥이 지속되지 않아 고주파절제술에 실패한 후 ICD 삽입술을 시행하였다 함.
- 특발성 단형 좌심실빈맥(Idiopathic monomorphic left ventricular tachycardia)의 경우 예후가 양호하므로 부정맥의 고주파절제술이나 약물 요법이 우선임. 따라서, 동 건의 특발성 심실빈맥에 심율동전환제세동기 삽입술은 과도한 치료로 판단되므로 기 심사와 동일하게 심율동전환제세동기 거치술[경정맥]-삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.
○ 동 건(여/77세)은 타병원에서 2003년부터 협심증 진단받고 약물치료 시작함 (동맥경화 및 혈관경련에 의한 협심증 동반되어 베타차단제는 사용하지 않았고 diltiazem, sigmart 및 pravastatin을 투여함). ’12.4.24. 심전도 및 심초음파상 좌각차단(LBBB) 및 좌심실구혈률(LVEF) 45%로 심부전 진단됨. ’13년 1-2월경부터 호흡곤란 심해지는 양상 보이고 흉부X선 촬영에서 폐 울혈(lung congestion)이 발생하여 시행한 심초음파상 LVEF 26-30%(’13.4.10.)로 점점 악화되는 소견 보여 추가적인 치료위해 동 기관으로 전원됨(’13.4.15.).
- 전원 당시 NYHA class III-IV, 폐부종 동반이 있었으며 심전도에서 완전좌각차단(QRS duration =178msec)이 있고 정상 동율동으로 유지되고 있었음(기대여명 1년 이상). 또한 타병원에서 시행한 심초음파상 승모판막 폐쇄부전증(MR) 소견과 심기능이 떨어져 있어 ’13.4.24. 심장재동기화치료(CRT-Defibrillator, CRT-D)를 시행하였으나 충분한 약물투여 없이 시행함. 이에 적절한 약물치료(ACE inhibitor/Angiotensin Receptor Blocker 등)를 하지 않은 상태에서 시행한 심장재동기화치료 인정여부에 대하여 심의함.
○ 제출된 진료기록부(약물투여력 포함) 및 검사결과지(심전도, 심초음파 등) 검토결과, 동 건은 LVEF 30%미만이고 좌각차단(LBBB)이 있었지만 심부전에 대한 3개월 이상의 적절한 약물 치료(ACE inhibitor/ Angiotensin Receptor Blocker + Diuretics)내역이 확인되지 않음 (진료기록부상‘2011년 타병원에서 ARB복용함’이라는 내용이 기재되어있으나 우리원 약제이력 조회 결과 ACE inhibitor를 총 7일[’13.4.17.~’13.4.23.] 정도 처방).
○ 따라서 실제 처방내역과 진료기록이 상이하여 우리원 약제이력 조회결과 및 추가자료(투약처방 및 약물투여력 등)를 제출받아 재검토한 결과, 심장재동기화치료(CRT-D)시술 전까지 ACE inhibitor(트리테이스정2.5mg)를 총 7일[’13.4.17.~’13.4.23.]만 투여한 것으로 확인됨. 이에 동 건은 심부전에 대한 적절한 약물치료를 적극적으로 하지 않은 상태에서 심장재동기화치료를 시행한 것으로 판단됨. 따라서 동 건에 산정된 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술(O0211) 및 관련 재료대는 인정하지 아니함.
※ LVEF: left ventricular ejection fraction 좌심실구혈률
※ NYHA classication: Functional classification by New York Heart Association
※ MR: Mitral Regurgitation 승모판막 폐쇄부전증
※ LBBB: left bundle branch block 좌각차단
※ ACE-inhibitor: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor 안지오텐신 전환효소 억제제
※ ARB: Angiotensin Receptor Blocker 안지오텐신 수용체 차단제
■ 참고
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제207호, ’13.9.13.)
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여•비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절
○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, ’08.4.29.)
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, ’08.04.29.)
○ Douglas L. Mann. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition. Elsevier/Saunders. 2015.
○ 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)
○ 상병: 상세불명의 급성 심근경색증, 허혈성 심근병증, 상세불명의 심근병증, 대사질환에서의 심근병증, 심실성 빈맥, 심실조동,수축성(울혈성)심부전, 주기마비, 상세불명의 호흡곤란, 갑상선 발증 또는 급성 발작을 동반한, 미만성 고이터를 동반한 갑상선독증, 합병증을 동반하지 않은 인슐린
-비의존 당뇨병, 상세불명의 하반신마비, 근막통증증후군, 다발 부위, 상세불명이 뇌진탕_두개내 열린상처가 없는, 상세불명의 욕창궤양 및 압박부위, 체외투석을 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람
■ 심의내용
- 동 건(남/18세)은 간질(뇌전증, Epilepsy)의 과거력이 있는 자로 금년 6월 내원 전일 저칼륨형성마비(Hypokalemic paralysis(K:1.7)), 갑상선 기능 항진증(Hyperthyroidism)으로 응급실 내원 후 증상 호전되어 퇴원하였으나, 금일 새벽 2시부터 가슴이 타는 듯한 증상과 새벽 5시부터는 계속 토하고 호흡곤란 있어 119 구급차로 입원함. 입원 후 빈맥(HR:150회/min)이 지속되어 기관삽관 및 인공호흡기 치료하였으나 심박수 늘어져 무맥성 전기활동(Pulseless electrical activity, PEA)으로 심장마사지(Cardiac massage,13분간) 하였으며, 응급으로 체외순환막형산화요법(Extra Corporeal Membrane Oxygenator, ECMO) 7일간 시행 하였음. 금년 6월 6P 갑자기 시작된 호흡곤란 등 증상과 심실빈맥으로 심율동전환술(Cardioversion) 하고 ECMO re-apply함.
- 금년 6월 심초음파상 갑상선중독으로 인한 심근병증 및 관상동맥 조영술상 좌전하행동맥의 만성 총 폐색(CTO in Lt. main proximal LAD)이 확인되었고, 5년전 외래 F/U시 간헐적 실신[10회 이상,의식소실(-)] 기왕력으로 미주신경실신(R/O Vasovagal syncope)과 Recurrent VT로 금년 7월 관상동맥우회로이식술(Coronary Artery Bypass Graft surgery, CABG) 및 ICD 삽입함. 진료내역 참조 심율동전환 제세동기(ICD)거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.
- 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도, 중환자실기록지, 관상동맥 조영술 결과 등)검토결과 동 건은 18세 젊은 남자 환자로 좌주관상동맥(Lt. main coronary artery)의 총 폐색(total occlusion)과 심근 경색으로 발생한 심한 좌심실기능부전(LV dysfunction)과 단형심실빈맥(monomorphic VT)이 발현한 것 으로 보임. Lt. main에 CABG를 시술하고 ICD를 동시에 삽입하였으나, ICD는 CABG 시행으로 재관류 치료한 후 경과에 따라 심실빈맥 유발여부 등을 확인한 후 시행하는 것이 타당하다는 소견임. 따라서 동 건의 자 가 심율동전환제세동기 200-2 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ 외국보험자료: Aetna (Last Review: 12/24/2013) Policy : Implantable Cardioverter-Defibrillators
○ 동 건은 고혈압, 당뇨를 진단받은 자로 오후 10시부터 구토 시작하여 지속적인 오심, 구토로 타병원 응급실 내원함.Vital Sign:혈압:81/59, 맥박:190, 심전도상 빈맥(190회) 측정되어 아데노신(adenosine) 6mg 투여하고 심율동전환술 50J 시행함.
혈관조영술상 1 vessel disease(좌전하행동맥 50%-70% 협착), 홀터검사상 우심실 유출로 심실빈맥, 심장초음파상 심박출률 33%로 심한 좌심실 기능장애로 입원하여 검사 후 임상전기생리학검사 위해 본원 입원함. 지속성 심실빈맥, 확장성심근병증 진단 하에 부정맥의 고주파절제술 시행 후 동일 날 심율동전환제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator,ICD)를 삽입함. 진료내역참조 부정맥고주파절제술 후 시행한 ICD 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.
○ 제출된 진료기록 및 검사결과지(EPS tracing, 타병원 Holter 및 심전도 등)검토결과 동 건은 구조적심질환에 동반된 심실빈맥으로 심실빈맥을 우선 고주파절제술을 시행하였으나 구조적심질환이 있어 재발의 가능성이 높아 ICD 적응증에 해당한다고 판단됨.
○ 따라서 동 건에 산정한 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대와 자654나 부정맥의 고주파절제술(심실성 부정맥)(M6543) 및 재료대는 각각 인정함.(인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ 부정맥의 고주파절제술(RFA)의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-57호,‘08.6.26.)
○ 이원로․ 서정돈 편저. 임상심장학. 고려의학. p399
○ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.
○ Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
○ EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias [Europace (2009)
○ ACC/AHA/ESC PRACTICE GUIDELINES: ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)
○ Aetna Clinical Policy Bulletin: Cardiac Catheter Ablation Procedures (Last Review:12/18/2013)
- 상병: 심실세동, 기타 원발성 혈소판감소증, 합병증이 없는 인술린-비의존성 당뇨병, 알콜 의존성 증후군
■ 심의내용
○ 동 건(남/43세)은 특발성 혈소판 감소성 자반증, 우울장애, 만성 알코올성(알콜 의존성 증후군)으로 본원 f/u 하는 자로 내원일 혈액검사에서 혈소판 감소증 보여 보존적 치료 위하여 금년 3월 입원함.
입원 다음날 2PM 경 갑자기 의식소실과 경련(강직 발작)이 발생함. 과거 발작 혹은 실신의 기왕력이 4회 있는 자로 이번 발작 후 30분가량 착란상태를 보임. 검사상 Brain MRI 및 근전도: 정상, 기립경 검사(HUT,Head-up tilt test): negative, 관상동맥조영술: normal, 홀터검사: 조기심방수축 등 소견으로 금년4월 시행한 임상전기생리학적검사(EPS)에서 심실세동 유발되어 ICD 삽입술을 시행함.
진료내역 참조, 원인불명의 실신으로 임상전기생리학적검사(EPS)에서 유발된 심실세동에 시행한 자200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 및 재료대 인정 여부에 대하여 논의함.
○ 병력(history)과 의식소실, 경련 등 임상 양상으로 미루어볼 때 동 사례의 실신은 심실 부정맥으로 인한 심장정지로 판단하기 어렵고, 또한 임상전기생리학적검사(EPS)에서 유발된 심실세동은 과도한 심실 자극에 의해 발생한 점 등으로 임상적 의미를 부여하기 어려움.
○ 따라서 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니 함.(불인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)
○ 동 건(여/72세)은 10년 전 심근경색과 뇌경색의 기왕력이 있는 자로 금년 10월 발열로 입원하여 치료 중 입원 9일째 아침에 갑자기 발작이 생기면서 급성심정지로 심폐소생술(5분) 시행 후 중환자실로 이송함. 이후 전해질 검사상 저칼륨혈증 보여 교정 후에도 서맥이 지속되고 비지속성심실빈맥과 Junctional rhythm이 지속되어 금년 11월 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입함.
1차 심사시 전해질 불균형과 서맥으로 인하여 acquired long QT syndrome 및 torsade de pointes가 유발되었을 것으로 판단하여 ICD를 심사 조정하여 재심사 조정청구된 건임. 진료내역 참조, 전해질 이상과 서맥으로 인한 Long QT 증후군에서 시행한 ICD 삽입술 및 재료대 인정 여부에 대하여 논의함.
○ 제출된 진료기록 및 검사 결과지(심전도, 홀터 검사, 전해질검사 결과) 등 검토 결과 발작 당일 전해질검사상 칼륨(이) 3.21/3.13으로 저칼륨혈증을 보이고 관상동맥 조영술은 정상 소견임. 또한 발작 당일과 다음날 시행한 홀터 검사상 QT 간격이 길어져 있으며 금년 10월 심전도에서 QT/QTc interval 542/558ms로 연장된 소견이 확인됨.
○ 따라서 저칼륨혈증, 서맥과 동반된 torsade de pointes로 가역적 원인에 의한 것으로 현행 급여기준의 적응증에 해당되지 않는바 동 건의 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니 함.(불인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine , Ninth Edition, 2012
○ 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)
○ 상병명 : 심실성 빠른맥, 본태성(원발성) 고혈압, 순수 고글리세라이드혈증, 합병증이 없는 인슐린-비의존성 당뇨병, 심박조율기의 조정 및 관리
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기 삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1. 시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 35 Specific Arrhythmias, CHAPTER 36 Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death
○ ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) J Am Coll Cardiol 2008 May 27;51(21):e1-62
■ 심의내용
- 동 건(남/56세)은 7년 전 미국에서 nonsustained ventricular tachycardia 진단 하에 EPS 상 VT가 유도되어 6년 전(‘03.1월) ICD를 삽입하였으며 4년 전부터 해당 요양기관에서 경과관찰 중 ‘09.9.28일 ICD f/u 중 battery voltage 2.62V(ERI), charge time 12.8sec로 ‘09.10.28일 ICD generator를 교환함.
- 요양기관 의사 소견서에 과거력 상 ‘03.3월 ICD shock이 1회 작동하였고 본원 ICD 점검기록 상 amiodarone 적용 중에도 nonsustained supraventricular tachycardia를 포함하여 nonsustained ventricular tachycardia episode가 자주 기록되어 향후 ICD shock이 작동할 가능성이 상존한다고 판단하여 ICD generator를 교환하였다고 주장함.
- 제출된 자료 참조 시 '03.3월 1 episode of DC shock 및 multiple ATP(Antitachycardia Pacing)가 확인되므로 동 건에 산정된 심율동전환제세동기 교환술 및 재료대는 인정함.
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기 삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 (보건복지부고시 제2008-31호, 2008.5.1 시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 9 - Genetics of Cardiac Arrhythmias
○ Cecil Medicine, 23rd ed. Chapter 64 VENTRICULAR ARRHYTHMIAS
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) J Am Coll Cardiol 2008 May 27;51(21):e1-62
■ 심의내용
- 동 건(남/48세)은 9년 전 atypical chest pain이 있는 Brugada syndrome 진단 하에 임상전기생리학적검사(EPS)시 심실빈맥이 유도되어 lCD 삽입술을 시행한 건으로 6년 전 1차 generator를 교환하였으며, '09.9.26일 battery voltage 2.4V(ERI: 2.45V), last max charge time 17.6 sec이고, ’09.11.5, 11.23일 tachy episode 소견 보여 ‘10.1.11일 2차 generator를 교환함.
- 저장된 심전도(EGM) 등 제출된 자료 참조 시 동 환자는 실신의 증상이 없고 추적기간 중 치명적인 심실 부정맥(VT/VF)이 없어 심율동전환제세동기 거치술 인정기준에 해당되지 아니하므로 동 건에 산정된 심율동전환제세동기 교환술 및 재료대는 인정하지 아니함(전액본인부담).
○ 동 건(남/66세)은 당뇨, 고혈압, 뇌경색(3년 전 4월), 심방세동 있는 자로 1년 전 9월 뇌경색으로 입원 치료도중 심전도 상에서 심실빈맥 관찰되어 ICD 삽입하려 했으나 환자가 시술 연기하고 퇴원 후 약제(코다론) 복용해오다가 금년 4월 현기증 주호소로 입원함.
1년 전 9월 시행한 관상동맥 Angio CT상 Lt main 30% stenosis, PLAD more than 70% stenosis, LCX with near occlusion at dLCX, distal mRCA more than 70% stenosis 보이고 심장초음파상 심구혈률:58.9%, Oscillating linear mass attached on AV 소견 확인됨.
○ 의사소견서상 관상동맥 CT에서 3VD로 distal LCX는 near total occlusion, LCX territory인 lateral wall은 OMI(old myocardial infarction) 소견이고, 안정 상태에서 지속적인 심실빈맥이 반복적으로 관찰되었으며 심실빈맥의 초점이 오래된 심근경색 부위와 일치하고, 특발성 심실빈맥과는 맞지 않아 돌연사 이차예방을 위해 금년 4월 심율동전환제세동기를 삽입하여 논의한 결과,
○ 제출된 진료기록 및 검사 결과지(심전도, 홀터검사, 운동부하검사, CT 영상 등) 검토 결과 급성허혈과 연관된 심실빈맥보다 오래된 심근경색으로 발생한 흉터로 인한 Organized sustained monomorphic VT로 판단되어, 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정함.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ 동 건(여/61세)은 6년 전 11월 흉통으로 내원하여 급성심근경색으로 pLAD(근위부좌전하행 동맥)에 경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 시행하였고, 1년 전 3월 심장초음파상 좌심실구혈률(LVEF) 27%로 허혈성심근병증 및 천식으로 follow up 하던 중 금년 2월 내원 40분전 갑자기 흉통 심해지며 호흡 곤란 호소하여 증상치료를 했음에도 호전되지 않아 응급실 내원함. 응급실에서 초기 시행한 심전도 검사 및 심장효소검사(Cardiac enzyme)은 정상 수치였고 홍통 없는 상태였음.
○ 이후 응급실에서 시행한 삼장초음파상 좌심실구혈률 20~25%로 이전보다 더 감소하였고, 경과 관찰 중 흉통 호소하여 시행한 심전도상 ST elevation V1-6, wide QRS 보이고 reciprocal change 보여 응급 관상동맥조영술 및 경피적관상동맥스텐트삽입술 시행함. 관상동맥조영술상 6년 전 11월 관상동맥중재술 했던 pLAD((근위부좌전하행 동맥 부위)에 재협착으로 PCI 시행 도중 지속적인 심실빈백 발생하여 심율동전환 150J 시행하였고, 심실빈맥 재발가능성 있어 심율동전환제세동기를 삽입함.
○ 제출된 진료기록 및 검사 등 검토 결과 1년 전 3월 심장초음파상 허혈성심근병증(좌심실구혈률 27%)로 PCI 도중 발생한 빈맥은 급성 허혈로 인한 심실빈맥 보다는 Organized sustained monomorphic VT로 판단되어 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정함.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
▶입원 전 외래기록
12.12 BP 136/90 HR 88
angina Ⅱ
dyspnea, dizziness, S3
LDL 119, EF 25% at local clinic
A) DCMP(Dilated cardiomyopathy), CLBBB(complete left bundle branch block)
Rec) Med for 7days, RC
(Herben 90mg 1 x 2, Molsiton 2mg 1 x 2, Stillen 60mg 1 x 2,
Etheophyl 100mg 1 x 2, Cinalong 10mg 1 x 2, Torem 1 x 2)
12.19 BP 126/82 HR 98
dyspnea Ⅲ
angina, rest
relieved by NTG SL at ER of AMC
No S3
A) ICMP, r/o DCMP
Rec) Admission for management of HF and F/U CAG with ERG test
※ CAG : coronary angiography, ERG : ergocardiography
ICMP : ischemic cardiomyopathy
▶ 입원 경과기록
12/20 주호소 : dyspnea
현병력 : 확장성심장근육병증으로 치료 중이었던 환자로 최근 호흡곤란 악화되면서 resting angina 동반되어 f/u CAG 위해 내원함.
12/19 2D Echo : 1. DCMP with severe LV systolic dysfunction
2. r/o ICMP
3. Diastolic dysfunction : GrⅠ
12/20 CAG : diffuse coronary artery spasm after IC ERG
12/23 dyspnea : mild
Assess : DCMP with LBBB
12/28 CRT(Cardiac Resynchronization Therapy) 시행함
1. Indication : Congestive heart failure with LV dysfunction(EF < 30%), QRS > 120ms
2. Pacemaker : Generator - Medtronic, Insync Ⅲ 8042
Lead - RA Capsure sense 4574
RV Capsure fix 5076(RVOT active fixation)
LV 4193-78cm(Unipolar)
3. Measured parameters
Cature threshold : RA/RV/LV 0.5/0.5/1.0 V at 0.4ms
R/R wave : > 2.8/>11.2/>11.2 mV
Resistance : RA/RV/LV 828/700/594 ohm
* Implantation 후 간헐적인 phrenic nerve pacing - pacing output을 1.5V까지 감소시킴
12/31 시술 이후 phrenic nerve 자극에 의한 증상 호소하였으나 어제부터 안정화된 소견 보임. 가끔씩 insertion site에 쿵 울리는 느낌 있다하나 심한 상태는 아님.
EKG f/u상 QRS 146ms -> 126ms로 줄어든 양상임
1/6 DCMP 및 LBBB로 CRT 적응증 되어 12.28 CRT 시행하였으며 이후 optimization까지 시행한 상태
■ 참고
○ 심장재동기화치료(CRT, Cardiac Resynchronization Therapy)의 인정기준 (보건복지가족부 고시 제2008-31호, 08.4.29)
○ 2005 ACC/AHA guidelines for congestive heart failure.
Current indication of cardiac resynchronization therapy in heart failure
○ Aetna - Clinical Policy Bulletins (2006.10.17) -【Biventricular Pacing】
(Cardiac Resynchronization Therapy)/Combination Resynchronization-Defibrillation Devices for Congestive Heart Failure
■ 심의내용
- 동 건은 확장성심장근육병증, 상세불명 좌각차단 상병으로 심장재동기화치료(CRT-P)를 청구한 사례로 진료내역 등을 확인한 결과, 5년전 8월부터 전년 8월까지(약 4년간) Herben, Vastinan, Tenstaten 등이 투약되었지만 이후 약 1년 6개월간 투약이 중단되었으며, 제외국가이드라인 등에서 CRT 시술전 투여토록 권장되는 필수약제가 투여되지 않았음.
또한, 금년 12.12 다시 외래 내원하여 12.28 CRT-P 시술 전까지 Herben 7일, Torem 16일, Acertil 7일, Tenormin 7일을 투약하였으나 투여기간이 짧았으며, 경과기록지 등에 NYHA functional class에 대한 평가 및 기록을 확인할 수 없었음.
- 따라서, 동 사례는 심부전의 악화소견은 있었으나, NYHA functional class에 대한 평가 및 기록이 없으며 적절한 약물치료를 적극적으로 하지 않은 상태에서 심장재동기화치료(CRT-P)를 시행한 것으로 판단되므로 인정하지 아니함.
○ 상병: 심실세동, 상세불명의 심장정지, 난치성 간질을 동반하지 않은 상세불명의 간질, 음식 또는 구토물에 의한 폐렴
■ 심의내용
○ 동 건은 뇌전증(간질) 과거력이 있는 흡연자로 거리에 쓰러진 상태에서 발견이 됨.119 도착 시 행인들이 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 하고 있고 맥박은 촉지 되지 않음. 체외형자동제세동기(Automatic External Defibrillator, AED) 모니터결과 심실세동 소견 보여 150J shock 1회 실시함. 2분간 CPR 후 본원 응급실 도착하여 심실세동으로 제세동 150J shock 1회 다시 시행 후 회복됨[119 도착 후 총 18분간 CPR 시행됨].
관상동맥조영술상 1 vessel disease [with failed PCI for RCA, red thrombus]로 재시행한 관상동맥조영술상 우 관상동맥의 총 폐색과 혈전으로 중재시술 시도 하였으나 실패함. 가족력[고모:급사] 및 돌연사 예방 위해 심율동전환제세동기(Implantable Cardioverter Defibrillator,ICD)를 삽입함. 진료내역 참조 ICD 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.
○ 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도, 구급활동일지) 등 검토결과 동 건은 급성심근경색(RCA infarct)시 허혈과 관련되어 발생한 ventricular tachycardia-fibrillation으로 판단되며, 현행 급여기준상 급성심근경색의 허혈과 관련된 심실성 부정맥의 경우에는 ICD 적응증이 되지 않음.
○ 따라서 동 건의 자200-2가 심율동 전환 제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.(불인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine , Ninth Edition, 2012
○ Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Professional Edition , 8th ed. (2009년)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias (2009년)
○ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death
○ Aetna: Clinical Policy Bulletin:Implantable Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 03/14/2014)
- 동 건(남/50세)은 5년 전부터 식은땀을 동반한 어지러움과 가슴이 답답한 증상이 간헐적으로 있었고, 과거 실신(의식소실:1~2초)이 2차례 있던 환자임. 금년 6월 저녁 식사 후 갑자기 가슴 불편감 오심(구토), 어지러움증을 동반한 실신(5초)있어 ○○병원 입원하여 시행한 검사상 기립경검사(+), 경식도 초음파(-), 관상동맥 조영술(-), MRI는 특이소견 없었고, 심전도상에서 부루가다 증후군(Brugada syndrome, Brugada p. saddle back type)으로 ICD insertion 권유 받고 본원 입원함.
- 가족력(형님 원인불명 사망과 막내 동생 Brugada pattern/saddle type)이 있고 심전도에서 typical saddle typed Brugada pattern과 기립경검사(+), flecanide test(-)이며, 임상전기생리학적검사(Electro-Physiological Study, EPS)에서 심실세동 유발되어 금년 7월 ICD 삽입하였음. 실신이 있고 기립경검사(+)인 경우 EPS induction의 적절성 여부와 심율동전환제세동기(ICD) 거치술(경정맥)- 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의함.
- 제출된 진료기록 및 검사결과지(심전도, EPS tracing) 등 검토결과 동 건은 기립경 검사(Head up tilt test, HUT)상 양성 소견을 보였으나 Recurrent syncope과 급사의 가족력이 있으며 심전도상 명확한 Coved type의 Brugada syndrome이 확인되고 임상전기생리학적검사상 심실세동(Ventricular Fibrillation, VF)이 유발된 점등을 참조할 때 악성 심실성 부정맥으로 인한 실신으로 판단되어 ICD 삽입술은 타당하다는 소견임.
- 따라서 동 건의 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정함.
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ 임상전기생리학적검사(EPS) 인정기준 (고시 제2007-46호, ‘07.6.1. 시행)
○ Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed.
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ REVIEW: Denjoy I, Extramiana F, Lupoglazoff JM, Leenhardt A. Brugada syndrome
○ 외국보험자료: Aetna (Last Review: 12/24/2013)Policy : Implantable Cardioverter-Defibrillators
동 건(남/23세)은 2010.7.26. 의식소실을 동반한 실신 발생하여 응급실 통해 입원한 이후 시행한 기립경사검사(Tilt test, 7/28) 결과 음성 소견 보이고, 임상전기생리학적검사(7/29) 상 지속성 심실빈맥(sustained VT)이 유발되어 특발성 심실세동(idiopathic VF) 진단하에 7.30. 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술을 시행한 사례로, 진료내역 비교 심율동전환제세동기 삽입술 및 치료재료 사용의 의학적 타당성에 대하여 심의함.
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기 삽입술(ICD)[경정맥]의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1. 시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. CHAPTER 37 Hypotension and Syncope
○ Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. [Indications for Implantable Cardioverter-Defibrillator Therapy]
■ 심의내용
- 동 건(남/23세)은 2010.7.26. 의식소실 동반한 실신(4th attack) 발생하여 응급실 통해 입원한 환자로 기립경사검사(7/28) 결과 음성 소견 보이고, 임상전기생리학적검사(7/29) 상 지속성 심실빈맥 유발되어 특발성 심실빈맥 진단 하 2010.7.30. 심율동전환제세동기 삽입술을 시행한 사례임.
- 진료내역 상, 2010.7.26. 발생한 실신은 2004.8월 첫 번째 실신 이후 4번째 attack이며 전구 증상으로 발한, 오심, 심하부 복통, 창백, 어지럼증, 심계항진 등이 있었고, 입원 이후 실시한 심초음파(7/27), Holter(7/27), 기립경사 검사 결과 음성 소견으로 7.29. 임상전기생리학적검사 및 자기공명 뇌혈관조영술(MR Brain Angiography)을 시행함. 뇌혈관조영술상 소혈관 질환 외 특이소견 없었고 임상전기생리학적검사 상 지속성심실빈맥 유발되어 특발성 심실세동으로 진단 하고 2010.7.30. 심율동전환제세동기 삽입술을 시행함.
- 진료기록 및 임상전기생리학적검사 결과 등 관련 자료 검토 결과, 동 환자의 증상은 전형적인 미주신경성 실신(vasovagal syncope)으로 판단되고 임상전기생리학적검사 시 사용된 심실세동 유발 프로토콜(S1/S2/S3/S4=600/200/200/200ms)이 너무 짧은 심실조율자극을 사용하여 비특이적인 반응(polymorphic VF)을 일으킬 수 있었으며 또한 실신에 대한 충분한 평가가 이루어지지 않은 것으로 판단되는 바, 동 건에 산정된 자200-2가 심율동전환제세동기 거치술(경정맥)-삽입술(O0211) 및 치료재료는 인정하지 아니함.
○ 상병: 심실성 빈맥, 기타 실신 및 허탈, 상세불명의 불안 장애, 정신병적 증상이 없는 중증의 우울성 에피소드
■ 심의내용
○ 동 건(여/37세)은 우울증으로 약물복용 중이며 2년 전 쓰러진 경력이 있는 자임. 내원 1~2개월 전부터 기립 시에 발생하는 어지러움증, near-syncope 증상으로 신경과에서 촬영한 Brain MRI 결과:Normal, 근전도검사:Normal, 기립경검사: positive [but different to syncopal attack]로 경과 관찰 중 내원 전날(금년 4월) 실신 2회 있어 입원함.
진료기록부상 Syncope시 trauma Hx(+), dizzy(+), palpitation 30min, #1-2/wk, weakness, sudden onset and termination, chest discomfort로 기록되어 있으며, Epinephrine provocation test:negative, Flecainide provocation test 및 관상동맥조영술은 시행하지 않은 것으로 확인됨. 또한 임상전기생리학적검사(EPS)상 :polymorphic VT at V S1 240 msec 에서 induction되어 ICD를 삽입함.
○ 그러나 Epinephrine provocation test에서 wide QRS등이 있었음에도 불구하고 negative로 판정한 사유와 정신과약제(이미프라민 등)와 연관된 QT prolongation등 약제투여내역 확인 및 담당의사의 소견서 등을 제출받아 재 논의한 결과,
동 건은 실신의 원인을 규명하기 위한 방법으로 임상전기생리학적검사(EPS)에서 유발된 심실세동의 임상적 의미는 부여하기 어려움. 또한 복용중인 정신과 약물이 QT 연장과 이로 인한 심실 부정맥 발생의 가능성이 있으며 이는 가역성이 있다고 판단되어 ICD는 인정하기 어려움. 따라서 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함(불인정).
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동 전환 제세동기(ICD) 거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.4.29.)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition, 2015
○ Ferri's clinical advisor 2015.703-705 e'
○ 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy
○ ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities.
○ 동 건(여/48세)은 고혈압과 뇌경색으로 타 한방병원에서 입원치료 후 외래에서 경과관찰 하던 자로 금년 8월 심정지로로 입원함. 오전 8시경 졸리면서 오심(구토) 있어 소화기내과 진료 위해 대기하던 중, 졸리다면서 숨을 가쁘게 쉬더니 그대로 쓰러졌다고 함. 응급실 도착시 심실세동 보여 제세동 및 심폐소생술 시행함.
입원 후 시행한 심장초음파상 좌심실구혈률:55%, Brain Diffusion MRI상 no evidence of acute infarction, 관상동맥조영술:Normal, Negative spasm test, Epinephrine provocation test:negative, 심전도:QT/QTc prolongation 보임. Spasm test시 non-sustatined PMVT 소견 보여 심장돌연사 예방 위해 ICD insertion 시행함.
○ 동 건에 시행한 심율동전환제세동기거치술(ICD) 삽입술 및 재료대 인정여부에 대하여 논의한 결과, 동 건은 심실세동으로 인한 심장정지가 확인된 상태로 심정지의 원인이 idiopathic VF인지 congenital long QT syndrome에 의한 것인지는 명확하게 판단하기 어려우나, 두 경우 모두 secondary prevention을 위해 ICD 치료는 합당하다고 판단됨. 따라서 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정함.(인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(고시 제2008-31호,‘08.5.1.시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition, 2015
○ EHRA/HRS/APHRS ExpertConsensuson Ventricular Arrhythmias The Author 2014.For EP-Europace
○ 상병: 인공소생술로 성공한 심장정지, 상세불명의 고지질혈증, 상세불명의 고혈압, 심실세동, 상세불명의 폐렴, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 상세불명의 천식
■ 심의내용
○ 동 건(남/46세)은 고혈압이 있는 자로 내원 30분 전 TV 보다 갑자기 가슴을 쥐어 잡고 쓰러져 심정지로 119 통해 응급실로 내원함[금년 1월]. 119 도착시[00:10] 보호자가 심폐소생술 시행중이었고 심전도는 심실세동 이었음. 심폐소생술하며 제세동 3회 시행하였고 이송 중 자연 순환 복귀 되었으나 다시 심실세동 발생하였고 제세동 한차례 더 시행했으며 자연 순환 복귀된 후 내원함[total CPR time:20 min]. 작년부터 간헐적으로 가슴통증 호소하였고 가족력상 아버지가 당뇨병이 있었으며 심근경색으로 사망함.
내원 후 경흉부 심초음파상 좌심실구혈률:34%, initial EKG 는 inferior wall STEMI 소견 보여 r/o 급성심근경색 진단 하에 응급 관상동맥조영술 시행함. 2 vesssel disease로 우관상동맥과 좌전하행동맥에 경피적관상동맥중재술 시행함. 좌회선동맥, 우관상동맥 양쪽 혈관 모두 만성적인 총 폐색( Chronic total occlusion, CTO)로 wiring fail하고 심장돌연사 예방위해 심율동전환제세동기거치술(ICD) 시행함.
○ ICD 삽입술 및 재료대 인정여부 대하여 논의한 결과, 동 건은 관상동맥조영술상 우관상동맥의 총 폐색 소견은 갑작스런 혈전성 폐색에 의한 급성 폐색 양상으로 판단됨. 따라서 급성심근경색에 발생한 심실세동은 급성심근허혈와 관련된 것으로 가역적 원인으로 판단되어 ICD 시술은 인정하기 어렵다고 사료되며, 이에 대한 처치는 ICD 삽입보다는 혈관 재관류, 재개통노력(revasculization)이 권고됨. 따라서 동 건에 산정한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)-삽입술 (O0211) 및 재료대는 인정하지 아니함.(불인정)
■ 참고
○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절 처치 및 수술료
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(고시 제2008-31호,‘08.5.1.시행)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition
○ ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, The European Society of Cardiology 2014
- 청구 상병명: 심실세동, 심방세동, 상세불명의 고혈압, 수면 개시 및 유지 장애[불면증], 상세불명의 과혈당
■ 심의내용
○ 동 건(여/65세)은 5년 전 고혈압, 심방세동(A. fib), 경증의 승모판막 폐쇄부전증(mild MR), 경증의 대동맥판 협착증(mild AS), 경증의 대동맥판 폐쇄부전증(mild AR)으로 타병원 순환기내과 추적 관찰하던 중‘13.1.16. 호흡곤란 주호소로 타병원 응급실 내원한 이후 심방세동과 심실세동이 반복되어 제세동과 심율동전환 쇼크(Defibrillation & Cardioversion shock)를 여러 차례 시행하였으며 입원치료 중 V. fib cardiac arrest발생하여 심폐소생술(15분)후 자발순환 회복(Return of spontaneous circulation, ROSC)되어 해당요양기관으로 전원됨('13.01.23.). 이후 반복적으로 심실빈맥 또는 심실세동이 발생하여 심폐소생술과 제세동을 시행하였고‘13.1.31. 심율동전환제세동기(ICD)를 삽입함.
- 해당요양기관에서는 검사상 정상 소견으로 다른 원인에 의한 심정지 의심 소견은 없고, 자발적 심실세동에 의한 심정지에 해당되며, 심초음파상 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%('13.3.15.)의 소견을 보여 기질적 심질환 환자라고 판단하여 ICD삽입을 하였음. 이에 심실빈맥 또는 심실세동으로 인해 발생한 다형성 심실빈맥의 가역성 여부 및 ICD 인정 여부에 대하여 논의함.
○ 제출된 진료기록부(약물투여력 포함)및 검사결과지(심전도, 심초음파 등)검토결과, 동 환자는 타병원에서 심방세동 소견으로‘09.4월~‘13.1월 항부정맥약제(flecainide, propafenone, amiodarone, digoxin)를 지속적으로 투여하였음. 특히 동 기관으로 전원('13.01.23.)되기 전까지 amiodarone을 계속 쓰고 있는 상태로 약제에 의한 QT연장 가능성을 배제하기 어려움. 만일 약제유발성 QT 연장을 배제하려고 한다면 약제의 투여 용량 감량 후 임상 관찰을 통해서 서맥의 호전여부를 평가하는 것이 선행되어야 하나 이러한 평가 없이 ICD를 시술한 것은 적절하지 않다고 판단됨.
- 또한, 심초음파 검사결과 좌심실구혈률(left ventricular ejection fraction, LVEF) 29%('13.3.15.)는 ICD삽입('13.1.31.)후 시행한 결과이며, ICD삽입전 시행한 심초음파 검사결과는 LVEF 44%('11.2.15.), 53%('12.9.27.)로 확인됨.
○ 따라서 동 건의 환자에서 발생한 다형성심실빈맥은 항부정맥 약제에 의해 유발된 서맥으로 인한 Torsade de pointes으로서 가역성이 있다고 판단되어 동 건에 시행한 자 200-2가 심율동전환제세동기거치술(경정맥)―삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.
○ 동 건(남/63세)은 특이 병력 없던 분이나 5년 전부터 가끔씩 핑 어지러우며 presyncope 증상이 있었고 최근 약 한 달 전부터 상기 증상이 하루에도 3~4 차례로 자주 발생함. '14.11.11. 연고지 병원에서 Holter 검사결과(Holter 시행시도 presyncope증상 있었음) 다형성 심실빈맥(polymorphic Ventricular Tachycardia)과 QT 연장, R on T현상이 확인되었음.
- 동 기관에서 제출된 진료기록부 및 검사결과지 등 검토결과 '14.11.17.에 시행한 심전도: 정상 동율동, 심장초음파: 좌심실구혈률 64% 및 normal echocardiography, 운동부하심전도검사(Treadmill test, TMT): Equivocal로 확인되었으며, '14.11.18. 시행한 아데노신 유발검사(adenosine provocation test)결과 latent long QT syndrome (not strongly)과 연고지 병원에서 실시한 Holter판독결과(polymorphic Ventricular Tachycardia)에 따라‘14.11.18. 심율동전환제세동기(ICD)를 시행한 건임.
- 이에 presyncope환자에서 long QT syndrome과 polymorphic VT으로 진단하여 시행한 심율동전환제세동기(ICD)시행 인정여부에 대하여 심의함.
○ 제출된 진료기록부 및 검사결과지(Holter, 심전도 등)를 검토한 결과, 연고지병원에서 실시한 Holter ('14.11.11.) 기록은 polymorphic VT보다는 신호 잡음(artifact)에 의한 것으로 판단됨. 또한 ICD에 저장된 전기기록도(electrogram)의 소견도 심실부정맥보다는 상심실성 빈맥 소견으로 보이는 등 ICD를 시행할 만한 근거가 부족하고, 의학적 타당성이 떨어짐. 따라서 동 건에 시행한 심율동전환제세동기거치술(경정맥)―삽입술 및 재료대는 인정하지 아니함.
○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙(보건복지부령 제207호, 일부개정 2013. 9. 13.)
○ 건강보험요양급여비용 행위 급여•비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장 제1절
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준 (보건복지부 고시 제2008-31호, 2008. 4. 29.)
○ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th Edition, 2015
○ 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy : The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA).
- 청구 상병명: 불안정협심증, 심실성 빈맥, 좌심실부전, 상세불명의 폐렴, 호흡곤란, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중. 상세불명의 방광의 악성 신생물
■ 심의결과
○ 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우로 판단되는 바 동 건의 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술 및 관련 재료대는 사례로 인정하기로 함.
■ 심의내용
○ 동 건(남/58세)은 폐의 이상음영소견 증가로 정밀검사위해 ‘16.1.9. 입원하였으나 입원 중 시행한 심초음파에서 심부전 소견 및 심장효소수치 상승으로 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary invention, PCI) 시행하였고 시술중 심실빈맥 발생하여 직류전기충격요법(Direct Current cardioversion, DC cardioversion) 2차례 시행 후 퇴원 계획함. 퇴원예정일인 ‘16.1.16. 새벽 지속성 심실빈맥(sustained ventricular tachycardia) 발생으로 심폐소생술과 직류전기충격요법(Direct Current cardioversion, DC cardioversion)을 시행하였고 동일 시행한 혈액검사 결과 저칼륨혈증 확인됨. 이후 ‘16.1.26. 심율동전환제세동기(ICD) 삽입 후 자200-2가 심율동전환제세동기거치술 (경정맥)-삽입술 (O0211) 청구함. 이에 심율동전환제세동기(ICD) 인정여부에 대해 논의함.
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]은 현행 인정기준(보건복지부 고시 제 2008-31호)에 의하면 돌연사 위험(sudden death risk)이 있는 환자에서 심장돌연사(sudden cardiac death)의 위험을 줄이면서 생존(survival)을 증가시켰다는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며 가. 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우, 다. (2)비허혈성 심부전으로 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 불구하고 NYHA class II, III의 증상을 보이고 1년 이상 생존이 예상되는 환자의 경우 (가) 심구혈률(EF) ≤ 30%에 요양급여(일부본인부담)를 인정하고 있음.
○ 제출된 진료기록부(경과기록, 간호기록, 검사결과, 투약내역 등) 검토결과 심장효소검사인 CK-MB, Troponin-T 혈액검사(참고치: < 3.6ng/mL, < 0.1ng/mL)는 3.3ng/mL, 0.529ng/mL(‘16.1.10.), 2.3ng/mL, 0.351ng/mL(‘16.1.13.), 1.7ng/mL, 0.205ng/mL(‘16.1.16.), 칼륨 검사(참고치: 3.5~5.1mEq/L) 결과 4.7mEq/L(‘16.1.9.), 3.6mEq/L(‘16.1.13.), 3.1mEq/L, 4.1mEq/L, 3.8mEq/L(‘16.1.16. 07:02, 14:04, 22:04) 측정됨. 또한 ‘16.1.11. 심초음파 결과 심구혈률 27%이고 ‘16.1.13. 관상동맥 조영술(coronary angiography, CAG) 및 경피적관상동맥중재술(percutaneous coronary invention, PCI) 시행한 후 ‘16.1.16. 지속성 심실빈맥(sustained ventricular tachycardia)이 있어 관상동맥조영술 재검사 하였으나 삽입된 스텐트에 이상 없음 확인함.
○ 내원당시의 심초음파 결과 30% 이하의 심구혈률이 확인되며, 심장효소검사결과 급성심근경색으로 보기 어려움. 또한 입원당시의 칼륨수치는 정상이었고 심폐소생술 이후 저칼륨혈증이 있었으나 당일 오후에 정상수치로 회복된 점으로 보아 저칼륨혈증과 관련된 부정맥으로 볼 수 없음.
- 따라서 일시적이거나 가역적인 원인에 의한 것이 아닌 심실세동이나 심실 빈맥에 의한 심정지가 있는 경우로 판단되는 바 동 건의 심율동전환제세동기(ICD) 삽입술 및 관련 재료대는 사례로 인정하기로 함.
■ 참고
○ 심율동전환제세동기(ICD)거치술[경정맥]의 인정기준(보건복지부 고시 제2008-31호, 2008.5.1. 시행)
○ Douglas L.Mann. et.al. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine Tenth Edition. Elsevier Saunders. 2015
